邓毅书医生的科普号

作者：赖克方 来源：中国医学论坛报 日期：2013-01-09 广州呼吸疾病研究所联合国内华北、东北、华东、华南、华西6个地区9个中心，研究发现了导致我国人群慢性咳嗽的4大主要原因，并且发现季节、性别以及年龄等因素与慢性咳嗽的病因谱无相关性。论文2012年12月13日在线发表于《胸》（Chest）杂志。 该研究历时1年，共纳入704例患者（部分为双病因），其中男性315例（44.7%）、女性389例（55.3%）。在704例慢性咳嗽患者中，有640例（90.9%）患者的咳嗽原因得到了明确诊断。常见的原因包括咳嗽变异性哮喘（32.6%）、上气道咳嗽综合征（18.6%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（17.2%）和变应性咳嗽（13.2%）。 虽然就单一的原因而言，不同的地区其所占的比例会有所变化，但总体来看，这4种原因所引起的咳嗽患者占全部患者的75.2%~87.6%，而且其在所调查的5个不同的地区内无统计学差异（P>0.05）。 此外，该研究还发现，胃食管反流相关的咳嗽（GERC）占全部病因的4.6%。而季节、性别以及年龄等因素与慢性咳嗽的病因谱无相关性（均P＞0.05）。 研究者称，该研究进一步明确了我国慢性咳嗽的常见原因分布及慢性咳嗽病因与季节、性别和年龄等因素的关系，对指导慢性咳嗽的病因诊断乃至经验治疗具有重要意义，并为咳嗽指南的修订奠定了良好基础。

您知道什么是慢性咳嗽吗？咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（＞8周）。X线胸片或胸部CT没有发现明显病变的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）常见的病因有哪些？慢性咳嗽最常见的病因有：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎，胃食道反流性咳嗽，变应性咳嗽等，这些咳嗽占呼吸内科门诊慢性咳嗽的70%-95%。您了解上述疾病吗？您的咳嗽病因是哪一种？得到恰当的诊断和治疗了吗？多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。您是否一直在使用抗生素？

慢性咳嗽的常见病因

雾化吸入又称为气溶胶吸入，常用于治疗多种呼吸道疾病，具有局部用药直达病变部位迅速发挥疗效，用量少，副作用小，易于掌握等优点，目前已经成为支气管哮喘、慢阻肺、激素敏感性咳嗽、变应性鼻、咽、喉炎等多种疾病必备且不可替代的治疗手段。正确掌握适应证，正确选用药物及雾化器，正确掌握雾化吸入方法对疗效有至关重要的作用。一、 哪些疾病需要或可以雾化吸入治疗？ 支气管哮喘急性发作、慢阻肺急性发作、激素敏感性咳嗽及变应性鼻、咽、喉炎急性发作期等需要雾化吸入治疗；其他各种排痰困难的呼吸道感染性疾病、过敏性疾病、需气道湿化的疾病均可以雾化吸入治疗。二、如何正确选用吸入装置-雾化器？ 上呼吸道疾病、诱导痰试验宜选用超声雾化吸入器，雾粒直径为3.7-10.5m，易沉积在上呼吸道及大气道；下呼吸道（支气管及肺部）疾病宜选用喷射雾化器，雾粒直径＜5m，易沉积在病变的支气管或肺泡内发挥作用。超声的剧烈震荡加温，对含蛋白或肽类的药物不利。超声雾化对混悬液（如糖皮质激素溶液）的雾化效果也不如喷射雾化；此外对支气管哮喘等需充分吸氧的患者，氧气驱动的喷射雾化可能有益。对易CO2 潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭）高流量氧气易加重CO2 潴留。三、哪些药物适宜雾化吸入治疗？1、糖皮质激素：布地奈德：国内有雾化吸入剂型；丙酸氟替卡松：雾化吸入剂型尚未在中国上市。2、支气管舒张剂：沙丁胺醇溶液或特布他林雾化液（SABA）、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵雾化溶液（SAMA或SAMA+SABA）。3、黏液溶解剂：盐酸氨溴索，鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用超声雾化给药方式，宜用喷射雾化给药。4、抗菌药物：目前除妥布霉素被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病，其余药物安全性均未获得确认。两性霉素B国内可用。四、哪些药物不推荐作为雾化吸入用药？1、地塞米松：结构上无亲脂基团，水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入发挥局部抗炎作用；且半衰期长，易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强，故不推荐使用。2、肾上腺素和异丙肾上腺素：除过敏性休克外，不推荐用于哮喘和慢阻肺的治疗。3、α-糜蛋白酶：多肽酶，无证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，也无配伍相关的药理学研究数据，禁用超声方式进行雾化治疗。4、庆大霉素：在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。5、茶碱：对气道上皮有刺激作用，不推荐用于雾化吸入治疗。6、中成药注射液：应用经验及研究不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不推荐使用。五、雾化吸入正确的方法及注意事项有哪些？ 正确的吸入方式选择、合适的药物选择、正确的剂量、正确的配伍、注意不良反应及并发症的防治，如药物相关不良反应、支气管痉挛、院内感染、气道灼伤及无效的气道水化等的预防。 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识．中国呼吸与危重监护杂志，2012,11（2）105-110

来源 中国医学论坛报 2009-12-10 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科 作者 杨媛华概述 雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。 通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等中，均可以使用雾化吸入治疗。由于雾化吸入具有药物起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。 今年10月22日，本报A6版的“不合理处方分析”栏目就硫酸庆大霉素注射液等药物雾化吸入治疗提出质疑；11月12日本报A5版再次对此话题进行讨论。本期所刊文章是该话题的进一步延伸。现状 在临床上，根据不同疾病、不同的治疗目的，可选用不同的药物进行雾化吸入。目前常用的可供吸入的药物有以下几种。 1.支气管扩张剂 支气管扩张剂主要用于解除支气管痉挛，常用药物有： 抗胆碱能药物 常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。成人每次2 ml，儿童每次0.4~1 ml，加入等量生理盐水雾化吸入，也可直接原液吸入，每日2~3次。吸入剂量的10%～30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后10~30分钟起效，1~2小时作用达高峰，1次吸入后作用可维持6~8小时。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。 该药物的不良反应极小，但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此，对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用。 β2受体激动剂 目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。其水溶液浓度为0.05%，雾化后形成直径2~4 μm 的气溶胶颗粒，经吸入给药10%~20%可达下呼吸道。常规使用剂量为2 ml药物加等量生理盐水雾化吸入。吸入后5分钟即可起效，15分钟可达高峰，药效可维持4~6小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。 2.糖皮质激素 常用药物有布地奈得，具有局部高效和全身安全的特点。药物浓度为1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日2～3次。经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部，成人分布容积约300 L，儿童为3.1~4.8 L/kg，显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。雾化吸入布地奈得起效迅速，10~30分钟即可发挥气道抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）β2受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。 应当注意的是，医师要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。 3.黏液溶解剂 α-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用。 盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为15 mg/ml。成人每次2~4 ml，每日2~3次雾化吸入。 4.抗生素 有研究表明，雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率。目前，临床上将抗生素的雾化吸入，主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100 mg/ml。 5.联合用药 为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。如抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速，作用持久的特点。临床可以使用上述2种药物各2 ml进行雾化吸入。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。 一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。误区 虽然有些药物可以稳定配伍，但混合后其空气动力学特性可能改变，温度、配置后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。 在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可取的。 糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。 茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。 庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。 另外，有研究者发现，使用生理盐水1ml加庆大霉素4万单位，每日2次雾化吸入，在第7天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。在临床使用雾化吸入治疗时，医务人员除了要注意选择药物及其配制等因素以外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。

白天干咳，夜间不咳，与进食相关，咳嗽多超过8周，最多见于胃食管返流病所致咳嗽，如果伴有烧心、反酸、呃逆等症状就可以考虑服用奥美拉唑，吗丁啉经验性治疗。能做24小时食管PH检测或胃镜检查更好。慢性咳嗽的常见病因还有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等，确诊后就对症下药了。建议到正规医院呼吸内科就诊。你可以在邓毅书大夫个人网站上看到我提供的这方面的文章，但愿对您的诊治有帮助。